VPA Cardio

Dossier Médical Anesthésique

CPA le :

Accepte Refuse

Programmé(e) le :

Identité du patient

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Age :

Adresse : Tél :

Acte chirurgical

Diagnostic : Geste prévu : Date prévue : Chirurgien :

ATCD du patient (Antécédents)

Médicaux :

Chirurgicaux :

Allergiques :

Médicaments en cours :

Transfusionnels :

Mode de vie :

Examen du patient

Conditions d'intubation :

OB : > 35 mm < 35 mm < 20 mm (IOT impossible)

DTM : > 65 mm < 65 mm

MAL : I II III IV

Etat dentaire : Mobilité Cervicale : Autres : Conclusion :

Paramètres

Poids (kg) :

Taille (cm) :

TA (cmHg) :

FC (bpm) :

Examen (suite)

Abord vasculaire : MET : Auscultation cardio-pulmonaire : ECG : Examen des autres appareils :

Paraclinique

Biologie

NFS Gly Créat TP-TCA Autres

Résultats :

Radiologie

Rx Pm Echo TDM Autres

Résultats :

Décision et prescription

Classe ASA :

I II III IV U

Risques : Décision CPA :

Type d'anesthésie prévue :

AG Rachi ALR

Jeûne préopératoire : Prémédication : Gestion des médicaments :

Partie 2: Feuille Per-Opératoire

Informations Générales

Date :

Nom et Prénom :

Service :

NE :

Equipe de Chirurgie :

Equipe d'anesthésie :

Configuration Per-Opératoire

Monitorage

Scope

Oxymétrie

PNI

TA invasive

PVC

Sonde Vésicale

Sonde Gastrique

Autre :

Type d'anesthésie

Anesthésie Générale

Sédation

Rachianesthésie

Péridurale

Intubation

Orotrachéale

Nasotrachéale

Diamètre de la sonde :

Ventilation

Controlée

Spontanée

Masque laryngé

Masque Facial

Timing de l'intervention

Heure de début :

Heure de la fin :

Durée :

Journal de Bord Temporel

X	H	15	30	45	H1	15	30	45	H2	15	30	45	H3	15	30	45	H4	15	30	45	H5
PA
FC
SPO2